办理护照申请表

申请编号条形码

身份证号码

姓

名

性别

□男 □女

贴照片处

近期正面免冠半身

白色背景彩色照片

相片大小：48×33mm

头部宽度：21—24mm

头部长度：28—33mm

照

片

条

形

码

拼音姓

拼音名

民族

出生日期

出生地

职务

户口所在地

           区（市、县）                   派出所

工作单位

现居住地址

联系电话

固定电话：             移动电话：

申请类别

□ 首次申请    □ 遗失补发    □ 到期换发    □ 页满换发    □ 损坏换发

□ 变更加注    □ 其它换发（原因：                                           ）

原护照号码：                         签发地：                   有效期至：    年    月    日

护照加注内容：

出  境

事  由

□定居 □旅游 □访友 □探亲 □商务 □就业 □自费留学 □培训 □奔丧 □劳务 □公派留学 □其他（            ）

前往地

家庭

主要

成员

︵

父母

配偶

子女

︶

称 谓

姓  名

年龄

工作单位、职务

家庭住址

本人

简历

︵

从18

周 岁

开 始

填 写

︶

申

请

人

声

明

1、本人知道，凡属于登记备案的特定岗位人员必须按人事管理权限出具单位意见。否则，由此造成的一切后果由本人承担；

2、本人保证，本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件、相片和相关的证明资料真实有效。如有虚假将承担法律责任。

申请人亲笔签名：                            年   月   日

未满十六周岁申请人，办理因私护照时，须由父母或法定监护人陪同。其父母或法定监护人须作出如下声明：本人是申请人的 o 父亲 / o 母亲 / o 法定监护人（称谓）             ，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请。本人身份证号码：                             

声明人亲笔签名：                            年   月   日

公安机关特别提醒您：递交申请前请仔细阅读以下内容，谢谢您的合作

1、按照法律规定，申请人须携带本人身份证、户口簿原件亲自递交申请表；

2、请将申请人身份证（正反两面）、户口簿（申请人所在页）复印在同一A4纸上，随申请表一同递交；其余所需证明资料，请按照A4纸规格提交；

3、当公安机关按照有关规定对申请条件、办理时限等事项进行必要的变更或调整时，恕无法逐项列举和通知，有关改变事宜以申请人递交申请时的规定为准。